孫傳江 澳(ao)門鏡(jing)湖(hu)醫院麻醉科(ke)

　　從1847年英(ying)國婦產科醫生Simpson第(di)一(yi)次(ci)將氯仿成(cheng)功用于減輕分娩(mian)(mian)疼痛(tong)后，一(yi)個多世紀(ji)以(yi)來人們(men)不斷(duan)地進(jin)行分娩(mian)(mian)鎮(zhen)痛(tong)的(de)研(yan)究和探索，各種藥(yao)物和方法(fa)屢有報道(dao)，但(dan)各有利弊。時(shi)至今日，尚無(wu)一(yi)種既能使分娩(mian)(mian)完全無(wu)痛(tong)又不影響母嬰安(an)全的(de)方法(fa)。目前公認硬膜外和腰(yao)硬聯合的(de)鎮(zhen)痛(tong)效果最好(hao)，且副作用最小(xiao)，二者中以(yi)前者的(de)應用較為普遍(bian)。

　　硬膜外阻(zu)滯鎮(zhen)痛(tong)是應用(yong)歷史最長的(de)一種椎(zhui)管內阻(zu)滯鎮(zhen)痛(tong)方法，其(qi)優點(dian)是產(chan)婦的(de)生命(ming)體征平穩，鎮(zhen)痛(tong)時(shi)間(jian)靈活，可隨(sui)產(chan)程(cheng)長短及時(shi)調整。必要時(shi)可延續到(dao)剖宮產(chan)麻醉。但產(chan)科(ke)硬膜外鎮(zhen)痛(tong)畢竟有(you)別(bie)于(yu)手術時(shi)的(de)硬膜外麻醉，既要達到(dao)有(you)效的(de)感覺(jue)神經阻(zu)滯、最小程(cheng)度的(de)運動神經阻(zu)滯，又要對產(chan)程(cheng)和(he)母(mu)嬰的(de)影(ying)響最少。

　　既往硬(ying)膜外分娩鎮痛(tong)的(de)(de)研究重(zhong)點(dian)多(duo)關注(zhu)于給藥方式(shi)—比較硬(ying)膜外持續輸注(zhu)法和間斷注(zhu)藥法的(de)(de)優缺點(dian)，不同濃度局(ju)麻藥對產程(cheng)或(huo)生產方式(shi)的(de)(de)影(ying)響，以及硬(ying)膜外腔(qiang)復合使用其它藥物(wu)(wu)(阿片(pian)類(lei)藥物(wu)(wu)、可(ke)(ke)樂定(ding)、新(xin)斯的(de)(de)明(ming)等)的(de)(de)可(ke)(ke)能(neng)。這(zhe)些研究顯著提(ti)高(gao)了(le)(le)產婦的(de)(de)安全(避免(mian)了(le)(le)大量局(ju)麻藥誤入(ru)血(xue)管或(huo)蛛(zhu)網膜下腔(qiang));因使用低(di)濃度局(ju)麻藥，減輕了(le)(le)產婦下肢的(de)(de)麻木感甚(shen)至可(ke)(ke)以自由行(xing)走，提(ti)高(gao)了(le)(le)舒適度、降低(di)了(le)(le)運動阻滯，盡可(ke)(ke)能(neng)地(di)減少對產程(cheng)的(de)(de)干擾(1)。

　　硬(ying)膜外分娩(mian)鎮痛(tong)的缺(que)點是顯(xian)效較(jiao)慢、用藥量大，有一(yi)定(ding)比例的鎮痛(tong)失敗率。有文獻(xian)報道，跟手術硬(ying)膜外麻(ma)醉的失敗率2 - 4%相(xiang)比，產科硬(ying)膜外鎮痛(tong)的失敗率為 3.5-13.5%, 甚至更高24-32%(2)。

　　鎮痛有效的標志：首次劑量(liang)后30分鐘子(zi)宮收縮(suo)時視(shi)覺模擬鎮痛評(ping)分小于10mm(3);

　　第一產程中(zhong)鎮痛失敗的定義(yi)：30分鐘(zhong)內(nei)需(xu)要連續兩(liang)次追加相同劑量的局麻藥;如0.125% 布比卡(ka)因 12-18ml或0.2% 羅哌卡(ka)因10ml。

　　第二產程(cheng)中鎮痛失敗的定(ding)義(yi)：向下(xia)屏氣(qi)用力(li)時 VAS > 30 mm。

　　Ghislaine Le (3)等人研究(jiu)了456名(ming)初(chu)產(chan)婦硬(ying)(ying)膜(mo)(mo)外(wai)鎮(zhen)(zhen)(zhen)痛失敗(bai)的(de)危險因(yin)素。鎮(zhen)(zhen)(zhen)痛方式0.125% 單(dan)純布比卡(ka)因(yin)10-14ml/h持續輸注。經(jing)過多變(bian)量分析，發現(xian)下列(lie)因(yin)素和硬(ying)(ying)膜(mo)(mo)外(wai)鎮(zhen)(zhen)(zhen)痛不全有關：硬(ying)(ying)膜(mo)(mo)外(wai)鎮(zhen)(zhen)(zhen)痛時間(jian)超過6h, 整(zheng)個產(chan)程(cheng)(cheng)鎮(zhen)(zhen)(zhen)痛時間(jian)< 1h, 放置硬(ying)(ying)外(wai)導(dao)管時出現(xian)神經(jing)根性痛，首(shou)次劑量的(de)鎮(zhen)(zhen)(zhen)痛效果不佳(jia)，胎位(wei)(wei)異常時(枕后位(wei)(wei)或臀位(wei)(wei))。作者發現(xian)第(di)(di)一(yi)產(chan)程(cheng)(cheng)硬(ying)(ying)外(wai)鎮(zhen)(zhen)(zhen)痛失敗(bai)率為(wei)5%，第(di)(di)二產(chan)程(cheng)(cheng)為(wei)20%。

　　產(chan)程中的疼(teng)痛(tong)受(shou)到多因素影響(xiang)，和產(chan)婦(fu)有(you)關的因素有(you)年齡(ling) < 18歲或年齡(ling) > 35歲、初產(chan)婦(fu)。

　　1. 和(he)胎(tai)兒(er)有(you)關的因素：巨大兒(er)、胎(tai)位異(yi)常。

　　有研究表明(ming)胎位(wei)(wei)(wei)異常時(shi)，產(chan)(chan)(chan)婦(fu)疼痛(tong)較(jiao)(jiao)為(wei)劇烈，產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)較(jiao)(jiao)長且(qie)容易出(chu)現鎮痛(tong)不(bu)足的(de)(de)情況。產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)較(jiao)(jiao)長時(shi)，產(chan)(chan)(chan)婦(fu)體(ti)力(li)耗竭對(dui)(dui)疼痛(tong)的(de)(de)耐受性更差，導致子(zi)宮的(de)(de)不(bu)協(xie)調收(shou)縮。Susan Ponkey (4)研究了持(chi)續(xu)性枕(zhen)(zhen)后(hou)(hou)位(wei)(wei)(wei)對(dui)(dui)分(fen)娩(mian)(mian)方式(shi)產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)和新生兒的(de)(de)影響(xiang)。3315名初(chu)產(chan)(chan)(chan)婦(fu)中(zhong)持(chi)續(xu)性枕(zhen)(zhen)后(hou)(hou)位(wei)(wei)(wei)的(de)(de)比例為(wei)7.2%，枕(zhen)(zhen)橫(heng)位(wei)(wei)(wei)的(de)(de)發(fa)生率(lv)為(wei)2.7%。枕(zhen)(zhen)后(hou)(hou)位(wei)(wei)(wei)的(de)(de)初(chu)產(chan)(chan)(chan)婦(fu)自(zi)然分(fen)娩(mian)(mian)率(lv)僅(jin)為(wei)26%-29%，經產(chan)(chan)(chan)婦(fu)為(wei)55-57%。持(chi)續(xu)性枕(zhen)(zhen)后(hou)(hou)位(wei)(wei)(wei)時(shi)產(chan)(chan)(chan)婦(fu)的(de)(de)硬膜(mo)外鎮痛(tong)比例較(jiao)(jiao)高86.1%，枕(zhen)(zhen)前位(wei)(wei)(wei)為(wei) 73.1%。持(chi)續(xu)性枕(zhen)(zhen)后(hou)(hou)位(wei)(wei)(wei)對(dui)(dui)產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)、分(fen)娩(mian)(mian)方式(shi)的(de)(de)影響(xiang)：第(di)一產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)、 第(di)二(er)產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)延(yan)長;產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)中(zhong)需要使用催(cui)產(chan)(chan)(chan)素加強(qiang)宮縮;第(di)二(er)產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)助產(chan)(chan)(chan)率(lv)增加;剖腹產(chan)(chan)(chan)率(lv)增加。

　　目前(qian)對硬膜外鎮(zhen)痛(tong)(tong)和持續性枕(zhen)后位的關(guan)系有兩(liang)種看法：一(yi)(yi)種是(shi)硬膜外鎮(zhen)痛(tong)(tong)導致了持續性枕(zhen)后位;另一(yi)(yi)種是(shi)產婦因為持續性枕(zhen)后位，疼(teng)痛(tong)(tong)出現的早，持續時間長，疼(teng)痛(tong)(tong)程度(du)重，因此要(yao)求鎮(zhen)痛(tong)(tong)。

　　盡(jin)管有研究表明硬膜外鎮痛和產程中胎(tai)位異常(chang)有關，但無法(fa)得出二者有因果(guo)關系的(de)結論。

　　2. 子宮(gong)肌肉酸中毒時(shi)，產婦疼(teng)痛劇烈，同時(shi)難產的機率大大增加。

　　因難產(chan)而行剖腹(fu)產(chan)的產(chan)婦(fu)子宮血管的血液氧(yang)分壓下降而同時PH 值(zhi)降低到(dao)7.35, 而行擇期剖腹(fu)產(chan)的產(chan)婦(fu)

　　PH 值為7.48(5)。離(li)體(ti)試驗證實，PH 值從7.5降到(dao)7.3時(shi)，子(zi)宮(gong)的收縮力下降、收縮頻率減少(shao)。當(dang)產(chan)(chan)程中催產(chan)(chan)素使用(yong)不當(dang)時(shi)，因子(zi)宮(gong)收縮頻繁而導(dao)致子(zi)宮(gong)血供減少(shao)，氧(yang)分壓(ya)下降、乳酸(suan)堆積，最后引(yin)起子(zi)宮(gong)收縮不協調甚至難(nan)產(chan)(chan)。

　　3. 與產程(cheng)的不同階段有關。

　　宮頸口擴張7-8cm時，胎先(xian)露部(bu)分開(kai)始下降(jiang)，由于內臟痛(tong)和(he)軀體痛(tong)同時存(cun)在(zai)，此時的(de)疼痛(tong)評(ping)分較(jiao)前升高(gao)，且產婦(fu)的(de)PCA用藥量(liang)最大。

　　Moeen K(6)等人前瞻(zhan)性研究了隨著產程進展，第一產程中(zhong)局麻藥(yao)最(zui)小有效濃度(du)的變化。

　　根據(ju)進行硬膜外鎮痛時(shi)(shi)是(shi)否需(xu)(xu)要(yao)催產(chan)(chan)(chan)素分組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)，57名產(chan)(chan)(chan)婦(fu)共分4組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu);自(zi)然陰道分娩組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(不(bu)需(xu)(xu)要(yao)催產(chan)(chan)(chan)素)、自(zi)然陰道分娩組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(需(xu)(xu)要(yao)催產(chan)(chan)(chan)素)、剖腹(fu)產(chan)(chan)(chan)組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(不(bu)需(xu)(xu)要(yao)催產(chan)(chan)(chan)素)、剖腹(fu)產(chan)(chan)(chan)組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(需(xu)(xu)要(yao)催產(chan)(chan)(chan)素)。本研究中產(chan)(chan)(chan)婦(fu)入選時(shi)(shi)均(jun)未進入活躍期(qi)，產(chan)(chan)(chan)程早期(qi)臨床診(zhen)斷為正(zheng)常(chang)產(chan)(chan)(chan)程的(de)產(chan)(chan)(chan)婦(fu)，最(zui)終剖腹(fu)產(chan)(chan)(chan);其局麻藥用量較大。

　　首(shou)次劑(ji)量后(hou)30分鐘如果(guo)鎮(zhen)痛不足可(ke)追(zhui)加補(bu)救劑(ji)量 0.25% bupi6-12 ml，15分鐘后(hou)若vaps未小于10mm，視為鎮(zhen)痛失敗予以(yi)剔除(chu)。

　　結果顯示：最終剖腹產(chan)(chan)的產(chan)(chan)婦在產(chan)(chan)程初期其MLAC較高(gao)(gao)，接(jie)受鎮痛(tong)時已經用(yong)催產(chan)(chan)素的產(chan)(chan)婦MLAC也(ye)較高(gao)(gao)。

　　開始鎮痛時就(jiu)需要催產素的產婦(fu)可(ke)能存在子宮(gong)收縮乏力的情況，產程受阻(zu)時，疼(teng)痛加重。劇(ju)烈疼(teng)痛可(ke)能是難產的標志之(zhi)一。

　　wuitchik報道了(le)在潛(qian)伏期(qi)就經歷了(le)嚴重疼痛的(de)產(chan)(chan)婦，產(chan)(chan)程較(jiao)長同時多(duo)剖腹產(chan)(chan)。

　　文(wen)獻報道(dao)布(bu)比卡因(yin)MLAC 從0.065 - 0.069、 0.083、0.104%。MLAC的不同數據和研究對象不同，以(yi)及在產程的不同時(shi)期開(kai)始(shi)鎮痛有關。

　　據報道(dao)，隨(sui)著(zhu)產程的不斷進展(zhan)，MLAC從0.048升高到0.14%。

　　hess報道了如果(guo)硬膜外導(dao)管位置(zhi)好，產婦仍需要3次以上的追加(jia)劑量時，剖(pou)腹產或器械助產的機會大大增加(jia)。

　　本研究表(biao)明(ming)難產時產婦疼(teng)痛(tong)劇(ju)烈，對局(ju)麻藥的(de)需求增加(jia)。可能存在胎(tai)兒較大，骨盆結構異常(chang)(chang)，胎(tai)位異常(chang)(chang)等情況。難產時可能存在子宮(gong)收縮不協調，或無效收縮(宮(gong)頸口未擴張)。

　　對策：

　　1) 正(zheng)確評估是否為(wei)正(zheng)常產程，熟悉不(bu)同(tong)產程中(zhong)疼痛(tong)的(de)(de)變化(hua)特點。如果為(wei)正(zheng)常產程，宮(gong)頸口擴張7-8cm時，出(chu)現鎮痛(tong)不(bu)足，可及時調整PCA 的(de)(de)設(she)置，增(zeng)加單次負荷量(liang)或縮短鎖定時間。

　　如果(guo)屬于正常產程，評估(gu)首次(ci)劑(ji)(ji)量(liang)的(de)鎮(zhen)(zhen)痛效(xiao)(xiao)能(neng)。給予硬(ying)膜(mo)外試驗劑(ji)(ji)量(liang) (1.5% 利多卡因3ml) 后(hou)，如果(guo)首次(ci)劑(ji)(ji)量(liang)的(de)鎮(zhen)(zhen)痛效(xiao)(xiao)果(guo)欠佳，即使以某一恒定速率持續(xu)輸(shu)注(zhu)增(zeng)加局麻藥量(liang)，仍(reng)無法(fa)改善鎮(zhen)(zhen)痛效(xiao)(xiao)果(guo)，是(shi)導致硬(ying)膜(mo)外鎮(zhen)(zhen)痛失敗(bai)的(de)原因之一。在臨床實踐(jian)中(zhong)可通過(guo)下列方法(fa)獲得滿(man)意的(de)鎮(zhen)(zhen)痛效(xiao)(xiao)果(guo)：

　　a)調整硬膜外導(dao)管的(de)深度(du)。

　　Bromage認為(wei)腰部硬(ying)膜外置管3 – 4cm時，可將置入(ru)血管、單側阻滯、脫管的危險降到最低。

　　Robert等人(7)對800名產(chan)婦進行了隨機分(fen)組，分(fen)別置(zhi)(zhi)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)2、4、6、8cm，評估置(zhi)(zhi)入血管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)、單側(ce)(ce)阻滯、脫管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)的(de)(de)發生(sheng)(sheng)率。研(yan)究結(jie)果表(biao)明(ming)：置(zhi)(zhi)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)2cm時，可降低置(zhi)(zhi)入血管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)、單側(ce)(ce)阻滯的(de)(de)危險，但容易發生(sheng)(sheng)脫管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)。置(zhi)(zhi)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)6cm時，可降低置(zhi)(zhi)入血管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)、脫管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)的(de)(de)危險，但13.5% 發生(sheng)(sheng)單側(ce)(ce)阻滯,19.5% 需要調整導管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)位(wei)置(zhi)(zhi)，6% 需要重新置(zhi)(zhi)管(guan)(guan)(guan)(guan)(guan)。

　　作者認(ren)為硬(ying)膜外置管(guan)的理(li)想深度無(wu)(wu)法作出定論，他(ta)建議：如(ru)(ru)果是經(jing)產(chan)(chan)婦既往無(wu)(wu)不(bu)良產(chan)(chan)史(shi)，預計產(chan)(chan)程較快時，可置管(guan)2cm。如(ru)(ru)果產(chan)(chan)程延長(更容(rong)易(yi)發生脫管(guan))或中轉剖腹產(chan)(chan)的危險較高時，可置管(guan)6cm。

　　置管后若發生誤入血管或單側阻滯，可(ke)拔出1cm 后再注入負荷劑量，20分鐘(zhong)后評估(gu)疼(teng)痛(tong)評分，若VAS>30 mm，就(jiu)需(xu)要重(zhong)新置管。

　　b)宮口(kou)擴張 > 6cm時(shi)，采用(yong)腰(yao)硬聯合的鎮(zhen)(zhen)痛方法(fa)，可減少單純硬膜(mo)外(wai)鎮(zhen)(zhen)痛可能出現的鎮(zhen)(zhen)痛不全。

　　Abouleish 研究(jiu)了(le)產婦在平均宮口擴張(zhang)6.2 cm時，蛛網膜下(xia)腔給予布比卡因2.5mg + 10μg 舒芬太尼后(hou)，不到5分鐘VAPS < 10mm, 鎮(zhen)痛效(xiao)果好使產婦的(de)滿意度大大提高，從而增強了(le)自(zi)然(ran)順產的(de)信心。

　　2)如果疼痛加劇和產科的異常情況有(you)關(guan)，如存在持續(xu)性枕(zhen)后位、子宮肌(ji)肉酸中毒，再次確認硬膜外導管位置良好(hao)后，麻醉醫(yi)(yi)生(sheng)應及時告知產科醫(yi)(yi)生(sheng)，協(xie)助產科醫(yi)(yi)生(sheng)作出正(zheng)確判斷和處理。

　　綜上所述，和手術硬(ying)(ying)膜外(wai)麻醉相比，硬(ying)(ying)膜外(wai)分娩鎮痛(tong)過程中出(chu)現鎮痛(tong)不足時，在排除導管位(wei)置(zhi)不良(liang)的(de)前提(ti)下(xia)，可(ke)適當考慮是否同(tong)時合并產科(ke)異常的(de)情況(kuang)(kuang)，及時處理這(zhe)些(xie)異常情況(kuang)(kuang)，保證母嬰安全。

　　作者2004年(nian)畢業于北京市結核病胸部腫瘤研(yan)究所麻醉專(zhuan)業(碩士)，2005年(nian)赴澳門鏡湖醫院(yuan)麻醉科工(gong)作，主管分娩(mian)鎮(zhen)(zhen)痛工(gong)作，幫(bang)助鏡湖醫院(yuan)于2006年(nian)6月(yue)正(zheng)式開始(shi)規(gui)范化硬膜(mo)外(wai)分娩(mian)鎮(zhen)(zhen)痛工(gong)作。