056029 河(he)北邯郸 河(he)北工程大学附属医院(yuan) 史计月

　　提要：本文通过(guo)反思(si)(si)传统术后镇(zhen)痛临床思(si)(si)维的局限性(xing)，应(ying)用实践思(si)(si)维理(li)论探索(suo)通过(guo)PA治(zhi)疗防治(zhi)术后全身炎(yan)症反应(ying)综合征(SIRS)与(yu)各(ge)种癌根(gen)治(zhi)性(xing)手术围(wei)手术期(qi)转移侵袭的临床治(zhi)疗与(yu)研究的可行性(xing)。

　　术后镇痛(postoprative analgesia,PA)是每例手(shou)术病人均(jun)须采取(qu)的临(lin)(lin)床治疗(liao)措施(shi)，随(sui)着病人自控镇痛(PCA)技术临(lin)(lin)床推广，麻醉科(ke)医(yi)(yi)师(shi)广泛参与(yu)(yu)(yu)PA治疗(liao)，使得(de)PA逐步形成(cheng)多学(xue)科(ke)参与(yu)(yu)(yu)、新(xin)(xin)技术与(yu)(yu)(yu)新(xin)(xin)药物广泛应用的围手(shou)术期治疗(liao)的现状。同时，循证医(yi)(yi)学(xue)理论的提出使传统的以(yi)基础(chu)(chu)与(yu)(yu)(yu)临(lin)(lin)床医(yi)(yi)学(xue)知(zhi)识(shi)为(wei)基础(chu)(chu)，以(yi)病人主(zhu)诉资(zi)料为(wei)依据的传统临(lin)(lin)床思维(wei)面临(lin)(lin)挑战，加之(zhi)当代(dai)临(lin)(lin)床医(yi)(yi)学(xue)强调一切以(yi)病人为(wei)中心的“人性(xing)化”医(yi)(yi)疗(liao)模式，均(jun)要求(qiu)对传统的术后镇痛临(lin)(lin)床思维(wei)方法进行反思，探索新(xin)(xin)的临(lin)(lin)床思维(wei)策略，进一步提高PA研究与(yu)(yu)(yu)临(lin)(lin)床治疗(liao)水平(ping)。

　　一(yi)、传(chuan)统PA临床(chuang)思维的局限性

　　传统临(lin)(lin)床(chuang)(chuang)思维是(shi)利(li)用基础医(yi)学(xue)知识与临(lin)(lin)床(chuang)(chuang)医(yi)学(xue)知识对临(lin)(lin)床(chuang)(chuang)资料综合分析、逻(luo)辑(ji)推理，从错综复杂的(de)(de)(de)(de)(de)线索中(zhong)找出主(zhu)要(yao)矛盾并加以解决(jue)的(de)(de)(de)(de)(de)过(guo)程(cheng)。外科(ke)(ke)或麻(ma)醉科(ke)(ke)医(yi)师(shi)因(yin)(yin)其自(zi)身(shen)工作特(te)点形成了开朗、直率、豪放的(de)(de)(de)(de)(de)性(xing)(xing)格与果断(duan)、自(zi)信、干净利(li)落、雷厉风行的(de)(de)(de)(de)(de)临(lin)(lin)床(chuang)(chuang)思维特(te)点，决(jue)定了在(zai)临(lin)(lin)床(chuang)(chuang)工作中(zhong)容易过(guo)分依赖自(zi)己的(de)(de)(de)(de)(de)经(jing)(jing)(jing)验产生(sheng)轻(qing)(qing)率或武断(duan)的(de)(de)(de)(de)(de)思维，加之目(mu)前(qian)部分医(yi)师(shi)重(zhong)临(lin)(lin)床(chuang)(chuang)轻(qing)(qing)理论，使(shi)得(de)其临(lin)(lin)床(chuang)(chuang)思维主(zhu)要(yao)以感性(xing)(xing)认(ren)(ren)识和自(zi)身(shen)经(jing)(jing)(jing)验总结为(wei)主(zhu)，不(bu)大注意理性(xing)(xing)认(ren)(ren)识和临(lin)(lin)床(chuang)(chuang)思维方法[1]。如(ru)：大部分外科(ke)(ke)或麻(ma)醉科(ke)(ke)医(yi)师(shi)认(ren)(ren)为(wei)手术(shu)(shu)(shu)后(hou)疼(teng)痛(tong)(tong)是(shi)手术(shu)(shu)(shu)治疗(liao)病(bing)(bing)(bing)人(ren)普遍存(cun)在(zai)或必然(ran)经(jing)(jing)(jing)受的(de)(de)(de)(de)(de)一组症状，麻(ma)醉性(xing)(xing)镇痛(tong)(tong)剂(ji)良好镇痛(tong)(tong)作用可(ke)以最大限(xian)度地减轻(qing)(qing)或消除其不(bu)适(shi)，加之手术(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)(bing)人(ren)本身(shen)对术(shu)(shu)(shu)后(hou)疼(teng)痛(tong)(tong)必然(ran)性(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)(de)认(ren)(ren)识，较(jiao)少对术(shu)(shu)(shu)后(hou)疼(teng)痛(tong)(tong)提出过(guo)分的(de)(de)(de)(de)(de)要(yao)求，因(yin)(yin)而(er)使(shi)得(de)相关医(yi)师(shi)在(zai)面(mian)对术(shu)(shu)(shu)后(hou)感染、电解质与酸(suan)碱平(ping)衡(heng)失(shi)衡(heng)等直接影(ying)响术(shu)(shu)(shu)后(hou)康复的(de)(de)(de)(de)(de)“大问题”时(shi)(shi)，对术(shu)(shu)(shu)后(hou)疼(teng)痛(tong)(tong)的(de)(de)(de)(de)(de)处理就(jiu)显得(de)简(jian)单化，即(ji)便是(shi)重(zhong)大、疑难手术(shu)(shu)(shu)，仍是(shi)以几十年外科(ke)(ke)临(lin)(lin)床(chuang)(chuang)广泛使(shi)用的(de)(de)(de)(de)(de)“冬眠系列”简(jian)单地处理。然(ran)而(er)，这种传统的(de)(de)(de)(de)(de)根据病(bing)(bing)(bing)人(ren)的(de)(de)(de)(de)(de)主(zhu)诉，间断(duan)肌肉(rou)注射麻(ma)醉性(xing)(xing)镇痛(tong)(tong)剂(ji)的(de)(de)(de)(de)(de)方法，有(you)约75%的(de)(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)人(ren)仍存(cun)在(zai)着中(zhong)度至重(zhong)度的(de)(de)(de)(de)(de)术(shu)(shu)(shu)后(hou)疼(teng)痛(tong)(tong)。这是(shi)因(yin)(yin)为(wei)肌肉(rou)注射阿片(pian)类药(yao)物(wu)后(hou)，机体血(xue)药(yao)浓度变(bian)化或药(yao)物(wu)代谢呈(cheng)现“山峰”样变(bian)化，当血(xue)药(yao)浓度在(zai)低谷期或间断(duan)期病(bing)(bing)(bing)人(ren)就(jiu)须耐受程(cheng)度不(bu)同(tong)的(de)(de)(de)(de)(de)疼(teng)痛(tong)(tong)折磨，而(er)当血(xue)药(yao)浓度达峰顶期，麻(ma)醉性(xing)(xing)镇痛(tong)(tong)药(yao)的(de)(de)(de)(de)(de)毒付作用即(ji)可(ke)发(fa)生(sheng)，加之个体差异(yi)，临(lin)(lin)床(chuang)(chuang)严重(zhong)并发(fa)症时(shi)(shi)有(you)耳闻。如(ru)一体重(zhong)85kg，合并冠(guan)心病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)老年男性(xing)(xing)经(jing)(jing)(jing)尿道前(qian)列腺增生(sheng)电切术(shu)(shu)(shu)后(hou)6小时(shi)(shi)，因(yin)(yin)膀胱引(yin)流管刺激痛(tong)(tong)明显，值(zhi)班(ban)医(yi)师(shi)仅肌注2mg吗啡即(ji)发(fa)生(sheng)严重(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)呼(hu)吸抑(yi)制导致呼(hu)吸心跳骤停，虽经(jing)(jing)(jing)全力复苏(su)抢(qiang)救仍以植(zhi)物(wu)状态生(sheng)存(cun)。

　　反(fan)思传(chuan)统的(de)(de)(de)(de)(de)术(shu)(shu)(shu)后镇痛(tong)(tong)临(lin)床(chuang)(chuang)医(yi)学(xue)思维(wei)(wei)方(fang)法，认(ren)为其思维(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)(de)最(zui)大特点是(shi)具有(you)明确(que)的(de)(de)(de)(de)(de)指向性与(yu)(yu)(yu)(yu)专一性。这也决定了传(chuan)统术(shu)(shu)(shu)后镇痛(tong)(tong)治(zhi)(zhi)疗(liao)的(de)(de)(de)(de)(de)局(ju)限(xian)性。这种(zhong)局(ju)限(xian)性在(zai)(zai)外(wai)(wai)(wai)(wai)科(ke)(ke)医(yi)师(shi)表现为对(dui)术(shu)(shu)(shu)后疼(teng)痛(tong)(tong)认(ren)识(shi)依(yi)靠的(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)直觉或经验(yan)，尤其近年外(wai)(wai)(wai)(wai)科(ke)(ke)学(xue)技术(shu)(shu)(shu)随着医(yi)学(xue)电子工(gong)(gong)程技术(shu)(shu)(shu)与(yu)(yu)(yu)(yu)生(sheng)物医(yi)学(xue)工(gong)(gong)程在(zai)(zai)手术(shu)(shu)(shu)治(zhi)(zhi)疗(liao)疾病(bing)(bing)中的(de)(de)(de)(de)(de)应用，手术(shu)(shu)(shu)“禁区”不(bu)复(fu)存在(zai)(zai)，外(wai)(wai)(wai)(wai)科(ke)(ke)医(yi)师(shi)主要的(de)(de)(de)(de)(de)精力用于钻(zuan)研(yan)已经充分细化的(de)(de)(de)(de)(de)理(li)论与(yu)(yu)(yu)(yu)技能，以提高对(dui)本身专业(ye)疾病(bing)(bing)的(de)(de)(de)(de)(de)诊疗(liao)水平，而(er)对(dui)具有(you)“成熟”经验(yan)的(de)(de)(de)(de)(de)PA往往程序(xu)化、直觉思维(wei)(wei)甚至不(bu)进行(xing)任何的(de)(de)(de)(de)(de)临(lin)床(chuang)(chuang)思维(wei)(wei)进行(xing)处理(li)。而(er)对(dui)以消除手术(shu)(shu)(shu)疼(teng)痛(tong)(tong)，维(wei)(wei)护手术(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)人(ren)生(sheng)命安(an)全(quan)为己任的(de)(de)(de)(de)(de)麻醉(zui)(zui)科(ke)(ke)医(yi)师(shi)，对(dui)疼(teng)痛(tong)(tong)的(de)(de)(de)(de)(de)认(ren)识(shi)即疼(teng)痛(tong)(tong)对(dui)机体(ti)危(wei)害的(de)(de)(de)(de)(de)理(li)解，虽(sui)已远远超过(guo)外(wai)(wai)(wai)(wai)科(ke)(ke)医(yi)师(shi)，不(bu)但能够调控手术(shu)(shu)(shu)中疼(teng)痛(tong)(tong)及应激(ji)对(dui)机体(ti)功能生(sheng)理(li)功能的(de)(de)(de)(de)(de)影响，而(er)且对(dui)术(shu)(shu)(shu)后疼(teng)痛(tong)(tong)的(de)(de)(de)(de)(de)治(zhi)(zhi)疗(liao)在(zai)(zai)理(li)论与(yu)(yu)(yu)(yu)临(lin)床(chuang)(chuang)上均提出独(du)到的(de)(de)(de)(de)(de)理(li)论与(yu)(yu)(yu)(yu)技术(shu)(shu)(shu)，然而(er)，麻醉(zui)(zui)学(xue)科(ke)(ke)数十年的(de)(de)(de)(de)(de)辅助学(xue)科(ke)(ke)或三级学(xue)科(ke)(ke)地位，麻醉(zui)(zui)科(ke)(ke)医(yi)师(shi)在(zai)(zai)围手术(shu)(shu)(shu)期病(bing)(bing)人(ren)治(zhi)(zhi)疗(liao)中仍处于被动，无论基础(chu)研(yan)究(jiu)，还是(shi)临(lin)床(chuang)(chuang)经验(yan)总结(jie)，往往仅局(ju)限(xian)于对(dui)疼(teng)痛(tong)(tong)损害机制的(de)(de)(de)(de)(de)研(yan)究(jiu)或对(dui)疼(teng)痛(tong)(tong)外(wai)(wai)(wai)(wai)在(zai)(zai)表现的(de)(de)(de)(de)(de)评估，较少涉及手术(shu)(shu)(shu)病(bing)(bing)人(ren)的(de)(de)(de)(de)(de)综合认(ren)识(shi)，因(yin)而(er)，虽(sui)然术(shu)(shu)(shu)后疼(teng)痛(tong)(tong)基础(chu)与(yu)(yu)(yu)(yu)临(lin)床(chuang)(chuang)研(yan)究(jiu)成绩显著，但仍局(ju)限(xian)于三级学(xue)科(ke)(ke)专业(ye)范围，少有(you)获得相关专业(ye)认(ren)可的(de)(de)(de)(de)(de)理(li)论与(yu)(yu)(yu)(yu)方(fang)法，并直接影响PCA技术(shu)(shu)(shu)的(de)(de)(de)(de)(de)推广。

　　二、PA在术(shu)后治疗(liao)中地位

　　目前认为术(shu)(shu)后(hou)(hou)疼(teng)痛不(bu)适，病(bing)(bing)(bing)人(ren)不(bu)敢咳嗽，不(bu)能(neng)(neng)自主地翻身、坐起及下床(chuang)活动，由(you)此延(yan)缓了(le)胃肠、膀胱功(gong)能(neng)(neng)的(de)恢复，延(yan)长(zhang)了(le)进食时间(jian)，影响(xiang)了(le)伤口愈合;使(shi)肺(fei)功(gong)能(neng)(neng)性残气量(liang)，通(tong)气血(xue)流比例异常(chang)，肺(fei)顺应性和(he)(he)膈肌(ji)(ji)功(gong)能(neng)(neng)降低，呼吸系(xi)统(tong)(tong)并(bing)发症增加。同时，术(shu)(shu)后(hou)(hou)疼(teng)痛又(you)是(shi)手术(shu)(shu)创(chuang)伤引(yin)起机体(ti)应激(ji)(ji)反(fan)应的(de)延(yan)续(xu)或(huo)(huo)外(wai)在表现，这种应激(ji)(ji)反(fan)应触发机体(ti)交感(gan)神经(jing)系(xi)统(tong)(tong)、肾(shen)上(shang)腺(xian)(xian)皮质-垂体(ti)-下后(hou)(hou)脑反(fan)射(she)，引(yin)起明显的(de)神经(jing)内分泌功(gong)能(neng)(neng)紊乱，使(shi)去甲肾(shen)上(shang)腺(xian)(xian)素(su)(su)、肾(shen)上(shang)腺(xian)(xian)素(su)(su)和(he)(he)肾(shen)上(shang)腺(xian)(xian)皮质激(ji)(ji)素(su)(su)释放增加，胰(yi)高血(xue)糖素(su)(su)水平增加，对(dui)胰(yi)岛素(su)(su)敏感(gan)性显著(zhu)降低，血(xue)糖增高，但糖的(de)利用率下降，机体(ti)处于能(neng)(neng)量(liang)消耗增加，组(zu)织(zhi)破坏的(de)分解状(zhuang)态(tai)(tai)。机体(ti)高代谢状(zhuang)态(tai)(tai)和(he)(he)自主神经(jing)功(gong)能(neng)(neng)亢进使(shi)心率增快，心脏做(zuo)功(gong)增加;使(shi)凝血(xue)和(he)(he)纤溶系(xi)统(tong)(tong)功(gong)能(neng)(neng)紊乱，出现高凝状(zhuang)态(tai)(tai)，血(xue)栓形成。肌(ji)(ji)肉组(zu)织(zhi)丢(diu)失，免(mian)疫(yi)抑制等。此外(wai)，手术(shu)(shu)创(chuang)伤或(huo)(huo)术(shu)(shu)后(hou)(hou)疼(teng)痛引(yin)起的(de)组(zu)织(zhi)损伤，能(neng)(neng)够(gou)激(ji)(ji)活细胞因(yin)(yin)子(zi)或(huo)(huo)补体(ti)系(xi)统(tong)(tong)，使(shi)肿(zhong)瘤(liu)坏死因(yin)(yin)子(zi)、白(bai)(bai)介(jie)素(su)(su)系(xi)统(tong)(tong)、急(ji)性反(fan)应蛋白(bai)(bai)、前列腺(xian)(xian)素(su)(su)、氧自由(you)基等释放，适度的(de)应激(ji)(ji)是(shi)机体(ti)防御(yu)反(fan)应的(de)必然(ran)表现，但过度强(qiang)烈的(de)、持(chi)续(xu)时间(jian)过长(zhang)的(de)应激(ji)(ji)反(fan)应，使(shi)机体(ti)炎症反(fan)应失衡，诱(you)发SIRS，引(yin)起器(qi)官功(gong)能(neng)(neng)紊乱，甚(shen)至导致多(duo)脏器(qi)功(gong)能(neng)(neng)障碍综(zong)合征使(shi)病(bing)(bing)(bing)人(ren)死亡，因(yin)(yin)而认为降除手术(shu)(shu)与病(bing)(bing)(bing)人(ren)病(bing)(bing)(bing)情(qing)等原因(yin)(yin)外(wai)，术(shu)(shu)后(hou)(hou)疼(teng)痛及其(qi)应激(ji)(ji)反(fan)应是(shi)引(yin)起术(shu)(shu)后(hou)(hou)并(bing)发症的(de)关键因(yin)(yin)素(su)(su)[2]。对(dui)此，具有明显的(de)局限性的(de)传(chuan)统(tong)(tong)PA临床(chuang)思维是(shi)不(bu)能(neng)(neng)够(gou)全面、整体(ti)地消除或(huo)(huo)缓解术(shu)(shu)后(hou)(hou)疼(teng)痛对(dui)机体(ti)的(de)危害。

　　循证医学的(de)(de)(de)定(ding)(ding)义为(wei)(wei)：“慎重(zhong)、准确和(he)明智地(di)应(ying)用(yong)目(mu)前所能获(huo)得的(de)(de)(de)最(zui)(zui)(zui)(zui)好(hao)、最(zui)(zui)(zui)(zui)可信的(de)(de)(de)研(yan)(yan)究(jiu)依据，并结(jie)合(he)临(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)医生(sheng)个人(ren)的(de)(de)(de)专(zhuan)(zhuan)业(ye)技能和(he)多年临(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)经验(yan)，同时考(kao)虑病(bing)人(ren)的(de)(de)(de)价(jia)(jia)值和(he)愿望，将(jiang)此三者完(wan)美地(di)结(jie)合(he)，制定(ding)(ding)出(chu)最(zui)(zui)(zui)(zui)适合(he)病(bing)人(ren)的(de)(de)(de)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)疗(liao)(liao)措施”[4].以(yi)此概念衡量(liang)目(mu)前PA进一(yi)步(bu)显示(shi)出(chu)传统(tong)肌注哌替啶镇(zhen)痛(tong)(tong)(tong)的(de)(de)(de)片面性(xing)与(yu)专(zhuan)(zhuan)一(yi)性(xing)，即便(bian)是麻醉临(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)推广应(ying)用(yong)的(de)(de)(de)PCA从理(li)论(lun)上基本上可以(yi)最(zui)(zui)(zui)(zui)大限度(du)(du)地(di)消除病(bing)人(ren)术(shu)(shu)后(hou)(hou)疼(teng)(teng)痛(tong)(tong)(tong)，显著缓解机体应(ying)激反应(ying)，减少术(shu)(shu)后(hou)(hou)并发症，但从临(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)实(shi)践中(zhong)验(yan)证PCA的(de)(de)(de)配方(fang)不难发现大部分(fen)仍(reng)是针对术(shu)(shu)后(hou)(hou)疼(teng)(teng)痛(tong)(tong)(tong)的(de)(de)(de)对症治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)疗(liao)(liao)，而部分(fen)研(yan)(yan)究(jiu)证实(shi)PCA可能有效(xiao)缓解术(shu)(shu)后(hou)(hou)疼(teng)(teng)痛(tong)(tong)(tong)的(de)(de)(de)应(ying)激反应(ying)，但仍(reng)以(yi)疼(teng)(teng)痛(tong)(tong)(tong)为(wei)(wei)中(zhong)心的(de)(de)(de)角度(du)(du)得出(chu)的(de)(de)(de)研(yan)(yan)究(jiu)结(jie)论(lun)，均未触及术(shu)(shu)后(hou)(hou)机体的(de)(de)(de)整体生(sheng)理(li)功能演变。从上述术(shu)(shu)后(hou)(hou)疼(teng)(teng)痛(tong)(tong)(tong)对机体整体损害的(de)(de)(de)论(lun)述与(yu)对传统(tong)PA临(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)思维局限性(xing)的(de)(de)(de)认(ren)识(shi)评价(jia)(jia)PA在(zai)术(shu)(shu)后(hou)(hou)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)疗(liao)(liao)中(zhong)的(de)(de)(de)地(di)位(wei)，认(ren)为(wei)(wei)有必要探索新的(de)(de)(de)临(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)思维方(fang)法，研(yan)(yan)究(jiu)新临(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)疗(liao)(liao)策略，方(fang)能进一(yi)步(bu)提高PA的(de)(de)(de)临(lin)床(chuang)(chuang)(chuang)治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)疗(liao)(liao)与(yu)研(yan)(yan)究(jiu)水平，使PA发挥出(chu)在(zai)围(wei)手术(shu)(shu)期治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)疗(liao)(liao)中(zhong)应(ying)有的(de)(de)(de)核心治(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)疗(liao)(liao)地(di)位(wei)。

　　三、PA的实践(jian)思维

　　实(shi)(shi)(shi)践思维(wei)是(shi)从(cong)思维(wei)最(zui)本质、最(zui)切近的(de)(de)基础(chu)——人(ren)类社会实(shi)(shi)(shi)践活动(dong)(dong)出发，来(lai)进(jin)行的(de)(de)哲学(xue)思维(wei)。马克思指出：“从(cong)前(qian)的(de)(de)一切唯物(wu)主(zhu)(zhu)(zhu)义(yi)(yi)(包(bao)括费尔巴哈(ha)的(de)(de)唯物(wu)主(zhu)(zhu)(zhu)义(yi)(yi))的(de)(de)主(zhu)(zhu)(zhu)要(yao)缺点(dian)是(shi)：对(dui)对(dui)象(xiang)(xiang)、现实(shi)(shi)(shi)、感性(xing)，只是(shi)从(cong)客体(ti)(ti)的(de)(de)或(huo)者直观(guan)的(de)(de)形式去理解，而不(bu)是(shi)把它们当作(zuo)感性(xing)的(de)(de)人(ren)的(de)(de)活动(dong)(dong)，当作(zuo)实(shi)(shi)(shi)践去理解，不(bu)是(shi)从(cong)主(zhu)(zhu)(zhu)体(ti)(ti)方面(mian)去理解。因此(ci)，和唯物(wu)主(zhu)(zhu)(zhu)义(yi)(yi)相反(fan)，能动(dong)(dong)的(de)(de)方面(mian)却(que)被唯心主(zhu)(zhu)(zhu)义(yi)(yi)抽(chou)象(xiang)(xiang)地发展(zhan)了，当然，唯心主(zhu)(zhu)(zhu)义(yi)(yi)是(shi)不(bu)知道(dao)现实(shi)(shi)(shi)的(de)(de)、感性(xing)的(de)(de)活动(dong)(dong)本身(shen)的(de)(de)[3]。”也(ye)就(jiu)是(shi)说，要(yao)把客观(guan)存在看(kan)作(zuo)主(zhu)(zhu)(zhu)体(ti)(ti)之(zhi)本质的(de)(de)对(dui)象(xiang)(xiang)化，把人(ren)的(de)(de)社会实(shi)(shi)(shi)践纳入到对(dui)客观(guan)对(dui)象(xiang)(xiang)的(de)(de)本质理解之(zhi)中。

　　依据此概念，把术(shu)(shu)后疼痛纳入手术(shu)(shu)病(bing)(bing)人(ren)康复治疗(liao)的(de)整(zheng)体治疗(liao)中去思(si)考，即(ji)从(cong)PA的(de)方(fang)法或药物对(dui)术(shu)(shu)后病(bing)(bing)人(ren)康复过程(cheng)中机体生理或病(bing)(bing)理生理功能(neng)的(de)整(zheng)体影响去衡量、去思(si)考。以目前PA基础与临床(chuang)研究数据为(wei)素材(cai)，应用(yong)(yong)实践(jian)思(si)维方(fang)法认为(wei)至少有(you)三个问题可以突显PA在围手术(shu)(shu)期(qi)治疗(liao)的(de)作用(yong)(yong)：

　　1、以病(bing)(bing)人(ren)为中心(xin)的(de)(de)(de)“人(ren)性(xing)化”PA：依据实践思维的(de)(de)(de)方(fang)法与(yu)(yu)循证医学的(de)(de)(de)理(li)论反思传统PA不(bu)难(nan)发觉其(qi)临床思维的(de)(de)(de)不(bu)足是缺乏(fa)术(shu)后疼痛对病(bing)(bing)人(ren)的(de)(de)(de)整(zheng)体(ti)影响(xiang)，而(er)从病(bing)(bing)人(ren)的(de)(de)(de)整(zheng)体(ti)角度认识(shi)术(shu)后疼痛本质(zhi)，首先应确认术(shu)后疼痛是经(jing)受(shou)手(shou)术(shu)治疗的(de)(de)(de)病(bing)(bing)人(ren)是“社(she)会人(ren)”而(er)非患(huan)病(bing)(bing)的(de)(de)(de)“生物(wu)体(ti)”，其(qi)疼痛不(bu)但(dan)受(shou)创伤程(cheng)度与(yu)(yu)病(bing)(bing)情的(de)(de)(de)影响(xiang)，还(hai)(hai)与(yu)(yu)其(qi)社(she)会、经(jing)济、文化与(yu)(yu)生活(huo)(huo)经(jing)历有关，须(xu)针对其(qi)就(jiu)医意(yi)愿或需求选择不(bu)同的(de)(de)(de)PA方(fang)法;其(qi)次PA应当尊重病(bing)(bing)人(ren)的(de)(de)(de)社(she)会尊严与(yu)(yu)权力，即创伤与(yu)(yu)手(shou)术(shu)病(bing)(bing)人(ren)具有免受(shou)疼痛折磨，保持形象尊严的(de)(de)(de)权力;第三是维护(hu)手(shou)术(shu)病(bing)(bing)人(ren)心(xin)理(li)健康，消(xiao)除手(shou)术(shu)疼痛引(yin)起(qi)的(de)(de)(de)紧张、恐惧、忧(you)虑等(deng)不(bu)良心(xin)理(li)，促进疾病(bing)(bing)的(de)(de)(de)康复的(de)(de)(de)需要。因而(er)，PA不(bu)但(dan)需要麻醉性(xing)镇痛剂(ji)消(xiao)除或减轻疼痛，还(hai)(hai)需要“人(ren)性(xing)化”的(de)(de)(de)生活(huo)(huo)护(hu)理(li)与(yu)(yu)心(xin)理(li)调(diao)控指导等(deng)，从整(zheng)体(ti)医疗护(hu)理(li)服务的(de)(de)(de)提高消(xiao)除或缓解术(shu)后疼痛。

　　2、PA与SIRS防(fang)治(zhi)：实践思维的(de)(de)(de)核心是(shi)通过现象(xiang)(xiang)看本质，而PA表面现象(xiang)(xiang)是(shi)消除或(huo)缓解手术(shu)(shu)(shu)(shu)创(chuang)伤(shang)引起的(de)(de)(de)疼痛(tong)，而术(shu)(shu)(shu)(shu)后(hou)疼痛(tong)的(de)(de)(de)本质是(shi)手术(shu)(shu)(shu)(shu)创(chuang)伤(shang)导致组织损(sun)伤(shang)引起的(de)(de)(de)机体(ti)(ti)(ti)防(fang)御(yu)反(fan)(fan)(fan)应(ying)(ying)的(de)(de)(de)外(wai)在表现，其(qi)本质是(shi)应(ying)(ying)激反(fan)(fan)(fan)应(ying)(ying)的(de)(de)(de)延(yan)续，是(shi)机体(ti)(ti)(ti)炎症(zheng)(zheng)反(fan)(fan)(fan)应(ying)(ying)与抗炎反(fan)(fan)(fan)应(ying)(ying)的(de)(de)(de)外(wai)在表现。近年研究资料证实PCA有(you)(you)助于减轻(qing)术(shu)(shu)(shu)(shu)后(hou)应(ying)(ying)激反(fan)(fan)(fan)应(ying)(ying)，抑(yi)制肿瘤坏死因(yin)(yin)子(zi)(TNF)、白(bai)介素(su)(IL)系列致炎细胞因(yin)(yin)子(zi)等的(de)(de)(de)释放(fang)(fang)，从而减轻(qing)术(shu)(shu)(shu)(shu)后(hou)致炎反(fan)(fan)(fan)应(ying)(ying)[5-7];而同期危重(zhong)(zhong)病医(yi)学研究资料证实SIRS是(shi)感染(ran)或(huo)非感染(ran)因(yin)(yin)素(su)作(zuo)用于机体(ti)(ti)(ti)，致炎细胞因(yin)(yin)子(zi)大(da)量(liang)释放(fang)(fang)，使致炎与抗炎反(fan)(fan)(fan)应(ying)(ying)失衡引起的(de)(de)(de)全身炎症(zheng)(zheng)反(fan)(fan)(fan)应(ying)(ying)而出现一系列临床症(zheng)(zheng)状[1，8-10]，作(zuo)者(zhe)近年临床研究结果显示有(you)(you)效(xiao)的(de)(de)(de)PA有(you)(you)助减轻(qing)或(huo)消除术(shu)(shu)(shu)(shu)后(hou)SIRS，因(yin)(yin)不(bu)同麻醉性镇痛(tong)剂对术(shu)(shu)(shu)(shu)后(hou)疼痛(tong)病人机体(ti)(ti)(ti)内(nei)细胞因(yin)(yin)子(zi)或(huo)免疫反(fan)(fan)(fan)应(ying)(ying)作(zuo)用的(de)(de)(de)结果不(bu)同，PCA的(de)(de)(de)配方不(bu)同，对危重(zhong)(zhong)术(shu)(shu)(shu)(shu)后(hou)SIRS防(fang)治(zhi)效(xiao)果不(bu)同，其(qi)中(zhong)局麻药复合(he)芬(fen)太(tai)尼、咪(mi)哒唑仑等用于硬膜(mo)外(wai)PCA为最有(you)(you)效(xiao)的(de)(de)(de)通过PA防(fang)治(zhi)SIRS的(de)(de)(de)方法。

　　3、PA与(yu)围手(shou)术(shu)期癌(ai)治疗的(de)(de)转移侵袭的(de)(de)防治：实践思维(wei)是(shi)(shi)(shi)(shi)反思思维(wei)的(de)(de)升华(hua)，它与(yu)传(chuan)统临床思维(wei)的(de)(de)本质区(qu)别是(shi)(shi)(shi)(shi)从结(jie)果(guo)综(zong)合分析思维(wei)的(de)(de)正确性。癌(ai)根治性手(shou)术(shu)是(shi)(shi)(shi)(shi)当前临床手(shou)术(shu)治疗的(de)(de)主体，癌(ai)根治手(shou)术(shu)顾名思义是(shi)(shi)(shi)(shi)彻底根除癌(ai)病(bing)灶或组织(zhi)，延续(xu)病(bing)人(ren)生(sheng)(sheng)命。目前虽然手(shou)术(shu)技(ji)巧显著提高(gao)，但是(shi)(shi)(shi)(shi)尚无一种手(shou)术(shu)是(shi)(shi)(shi)(shi)真正意义上的(de)(de)根治手(shou)术(shu)。手(shou)术(shu)中对癌(ai)灶的(de)(de)干扰、挤压等(deng)(deng)(deng)是(shi)(shi)(shi)(shi)术(shu)后转移或侵袭的(de)(de)主要原因。而近年研(yan)究(jiu)显示(shi)，消化道癌(ai)、乳腺(xian)癌(ai)、卵巢癌(ai)等(deng)(deng)(deng)癌(ai)及癌(ai)组织(zhi)中环氧化酶-2(COX-2)呈现高(gao)表达，进一步研(yan)究(jiu)认为COX-2在抑(yi)制癌(ai)细胞凋亡、促进癌(ai)组织(zhi)血管(guan)再生(sheng)(sheng)等(deng)(deng)(deng)方(fang)面发挥重要作用(yong)(yong)[11,12]，而同期PCA研(yan)究(jiu)华(hua)结(jie)果(guo)显示(shi)COX抑(yi)制剂如氯诺昔(xi)康(kang)、罗(luo)非昔(xi)布(bu)等(deng)(deng)(deng)用(yong)(yong)于手(shou)术(shu)病(bing)人(ren)病(bing)人(ren)超(chao)前镇痛与(yu)PA均取(qu)得良好效果(guo)[13]，因而作者认为通过(guo)围手(shou)术(shu)期COX抑(yi)制剂的(de)(de)使用(yong)(yong)，特别是(shi)(shi)(shi)(shi)COX抑(yi)制剂PA可能(neng)是(shi)(shi)(shi)(shi)有效防治癌(ai)手(shou)术(shu)转移侵袭的(de)(de)一条(tiao)途径。

　　综上所(suo)述，传统的(de)(de)肌注镇痛剂(ji)与当前PCA的(de)(de)临(lin)床(chuang)思维均存在(zai)不(bu)同程度的(de)(de)局限性，而实践性思维结(jie)合循证医(yi)学(xue)理(li)论将为PA临(lin)床(chuang)思维开拓新思维空间(jian)，从病人整(zheng)体治(zhi)疗需求提高PA的(de)(de)医(yi)疗护理(li)服务(wu)水平(ping)。